Bike School Mirabello scuola MTB

MODULO ISCRIZIONE / SCARICO RESPONSABILITA’

Escursioni e Corsi/Lezioni scuola MTB Bike School Mirabello

ASD Bike School Mirabello P.I.02367380066 – TEL 3925444229

IO SOTTOSCRITTO/A:

COGNOME_________________________________________NOME__________________________

RESIDENTE IN_____________________________________________________________________

VIA_________________________________________CAP_______________PROV____

COD.FISCALE____________________________________________________________

CELLULARE___________________ E-MAIL______________________________________________

NOME E DATA EVENTO

______________________________________________________________

DICHIARO

1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività sportiva non agonistica

2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attività

3. di non aver assunto e di non assumere nelle 48 ore precedenti l’attività sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non

essere sotto l’effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche e cibo

4. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur non potendosi

considerare tale un’attività potenzialmente pericolosa

DICHIARO INOLTRE

5. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali

e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme ed ai consigli degli istruttori

6. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l’A.S.D Bike School Mirabello & Scuolamtb.it, i suoi collaboratori o/e

dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi),

dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta con l’Associazione

7. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di

ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia

sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt. 1341 e

1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente scrittura.

8. di essere a conoscenza che nel prezzo proposto per la lezione/accompagnamento è incluso per la prima volta il costo del

tesseramento pari a 10 euro che non affilia a nessuna federazione o ente di promozione sportiva e che non contempla nessun

tipo di assicurazione per la mia persona.

Luogo e data_______________________________________________ Firma_______________________

CONSENSO – Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy)

Ricevuta informativa circa l’art. 13 del Codice sulla privacy e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7 e segg., esprimo – per

quanto occorrere possa ed ai fini previsti dalla legge – il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte

dell’A.S.D. BIKE SCHOOL MIRABELLO per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, con l’autorizzazione alla loro

comunicazione ai terzi facenti parte delle categorie indicatemi, nonché alla loro diffusione entro i limiti stabiliti.

Firma per prestazione del consenso ai sensi del Codice sulla Privacy, per prestazione del consenso trattamento dei dati

personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003, per prestazione consenso utilizzo immagini fotografiche/video, sul

sito Internet o Brochure illustrative o articoli/servizi giornalistici.

Luogo e data____________________________________ Firma_______________________