Domanda di amissione a socio per la stagione 2025

www.bikeschool-mirabello.com

ASD Bike School Mirabello 2025

Via Mario Talice 73 – Mirabello Monferrato (AL) tel. 3925444229

P.I. 02367380066 C.F. 91029670063

Il/la sottoscritto/a

Cognome:_______________________________________________Nome____________________________________________________

Nato il:_________________ A:_________________________________________ Provincia:_____ Stato:____________________________

Residente in :

__________________________________________________________C.A.P.:________________________Provincia:______

Via/Piazza/Viale:________________________________________Località:_____________________________________________________

Cod. Fiscale.:________________________________________ Telefono(reperibilità):_____/

______________

Cellulare

__________________

email:___________________________________________ data e firma:_________________________________________

SARÒ ISCRITTO A WhatSapp : gruppo info (obbligatorio),

in qualità di genitore di:

Nome:___________________________________________________Cognome:________________________________________________

Nato il:_________________ A:______________________________________

Provincia:_______ Stato:______________________________

Residente in:

_______________________________________________C.A.P.:_____________________Provincia:_______________________________

Via/Piazza/Viale:__________________________________________________Località:__________________________________________

Cod. Fiscale.:____________________________________________________ Cellulare(reperibilità):_______________________________

Chiede

L’iscrizione e/o il rinnovo in qualità di socio all’ASD Bike School Mirabello FCI validità 1 gennaio 31 dicembre 2025,

tessera ASI validità 1 settembre 31 agosto

TESSERA SOCIETÀ ASI € 35,00

Riservata ai genitori che accompagnano il figlio iscritto alla scuola. questa tessera ASI da l’opportunità di frequentare la

Bike School Mirabello senza fare nessuna attività sportiva agonistica , ma solo attività di aggregazione ed escursioni ludiche.

TESSERA SOCIETÀ € 50,00

Questa tessera da l’opportunità di frequentare la Bike School Mirabello con tessera ASI aggregarsi alle escursioni e fare attività

sportiva non agonistica partecipando ai corsi supplementari con costi agevolati.

TESSERA ATLETA + CORSI FCI € 70,00/650,00

Riservata agli allievi adulti e minori della scuola e atleti che chiedono tesseramento F.C.I. agonistica o amatore + TASSA

FEDERAZIONE €50,00

Ci si può aggregare alle escursioni, partecipare ai vari corsi e partecipare alle gare di Federazione Ciclistica Italiana

Pag.1/ 4“Per i corsi dei minori vedere tabella allegata”

tesseramento F.C.I. validità 1 gennaio – 31 dicembre

Tesseramento ASI validità 1 Settembre – 31 Agosto

PROMOZIONE GIOVANILE DAI 3 AI 15 ANNI

GIOVANISSIMI M/F DAI 7 AI 12 ANNI

ESORDIENTI M/F DAI 13 AI 14 ANNI

ALLIEVI M/F DAI 15 AI 16 ANNI

JUNIORES M/F DAI 17 AI 18 ANNI

UNDER 23 DAI 19 AI 22 ANNI

ELITE SPORT DAI 19 AI 29 ANNI

CICLOTURISTI DAI 13 AI 99 ANNI

MASTER M/F DAI 17 AI 99 ANNI

CHIEDE

 Di poter essere ammesso in qualità di socio all’associazione “A.S.D. Bike School Mirabello”.

 Di essere ammesso a partecipare ai corsi collettivi, individuali e/o competizioni Federali, consapevole che la loro

frequenza è subordinata al regolare versamento dei rispettivi contributi specifici deliberati dal consiglio direttivo

dell’associazione,

in oltre il/la sottoscritto/a

DICHIARA

 Di aver preso visione dello statuto e dei regolamenti dell’associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro

punto.

 Di impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda dell’attività

scelta, nei termini previsti.

 Di essere a conoscenza dell’obbligo di presentare prima della data di scadenza il certificato di idoneità all’attività

sportiva agonistica (solo agonisti FCI), oppure il certificato di sana e robusta costituzione per l’attività sportiva

non agonistica ASI , accettando l’immediata sospensione dell’attività agonistica e non , in sua assenza.

 Di esonerare l’associazione da eventuali danni subiti durante le attività associative.

 Di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell’associazione, ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003

e in relazione all’informativa fornita, in particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la

realizzazione della finalità istituzionali dell’associazione, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi

previsti dalla legge e dalle norme statuarie.

Data____/____/______ firma del richiedente_____________________________________

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa video del sottoscritto o del minore ,effettuate ai soli fini istituzionali,

durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall’associazione

SI NO

Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per solo fini istituzionali , di video e fotografie e/o immagini atte

a rivelare l’identità del sotto iscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell’associazione e nelle bacheche

dei vari social e affisse nei locali della medesima o locali pubblici e giornali.

SI NO

Data_____/_____/________ firma del richiedente______________________________________

Pag. 2/ 4Dichiarazione liberatoria ed esonerativa di responsabilità per l’utilizzo delle piste e dei sentieri di

seguito definiti anche” impianto/sentieri/bike park/centro sportivo” gestiti dalla A.S.D. Bike School

Mirabello

stagione 2025 FCI: 1 gennaio – 31 dicembre

stagione 2025 ASI: 1 Settembre 31 Agosto

DICHIARO

1. Di essere perfettamente consapevole che la richiesta di autorizzazione all’accesso riguarda unicamente il diritto

di utilizzare, non in esclusiva ed in contemporanea con gli altri utilizzatori, l’impianto/sentieri per tutto il periodo

di svolgimento delle attività ciclistiche nella stagione 2025, nel rispetto della programmazione predisposta

dall’organizzatore, senza alcun obbligo da parte del gestore e del proprietario di predisporre servizi di

cronometraggio , di segnalazione luminosa o con bandiere o cartelli del servizio medico e di quello antincendio.

2. Di obbligarmi ad effettuare , ad ogni accesso la firma di ingresso e la firma di uscita, di effettuare il primo giro

della pista a velocità moderata al solo scopo di effettuare una ricognizione degli impianti e dello stato di

manutenzione del fondo della pista, dichiarando sin d’ora che la prosecuzione dell’uso della pista oltre al primo

giro costituisce conferma tacita di aver constatato personalmente e in maniera accurata lo stato attuale, l’idoneità

e la sicurezza della pista/sentieri e degli impianti annessi alla stessa.

3. Di essere a conoscenza del regolamento vigente in pista durante le prove sportive(e valido anche per gli

allenamenti, scaricabile da www.federciclismo.it) e di obbligarmi a rispettare il suddetto regolamento esposto in

bacheca ,nonché tutte le ulteriori disposizioni eventualmente impartite nel corso delle attività da parte

dell’organizzatore, gestore e del proprietario o dei loro ausiliari e/o collaboratori.

4. Di assumere ogni responsabilità civile penale, in merito ai danni fisici e/o patrimoniali derivati all’organizzatore, al

gestore e al proprietario ovvero a qualsiasi terzo soggetto da eventuali incidenti o infortuni causati dal

sottoscritto durante gli allenamenti e le gare.

5. Di essere perfettamente a conoscenza dei rischi connessi alla mia partecipazione all’attività in questione e di

accettarne tutti i rischi.

6. Di esonerare l’organizzatore, il gestore, e il proprietario dell’impianto/sentieri nonché il personale dirigente e il

personale tecnico( es. allenatore, meccanico, ,ecc.) da ogni responsabilità, civile e penale, per tutti i danni , fisici

e/o patrimoniali, derivati al sottoscritto e/o al mezzo dallo stesso condotto – anche se di proprietà di terzi e per

quest’ultimo caso, manlevando e garantendo l’organizzatore, il gestore e il proprietario dell’impianto/sentieri da

ogni pretesa avanzata dal terzo proprietario a qualsivoglia titolo, da eventuali e infortuni connessi con lo

svolgimento degli allenamenti e delle prove sportive, l’uso dell’impianto/sentieri e delle attrezzature(ivi compresi

gli incidenti e infortuni provocati dall’azione di altri partecipanti all’attività sportiva in questione e da ogni altro

fatto illecito di terzi) e che non siano conseguenza di dolo o colpa grave dell’organizzatore, del gestore e del

proprietario dell’impianto/sentieri.

7. Di impegnarmi nei casi di cui al punto precedente, a non formulare alcuna domanda stragiudiziale e a non

esperire alcuna azione giudiziale, civile, penale nei confronti dell’organizzatore, del gestore e del proprietario

dell’impianto/sentieri nonché dei loro rappresentanti.

8. Di essere consapevole che l’organizzatore, il gestore e il proprietario dell’impianto/sentieri provvederanno prima

possibile ,ma senza alcun impegno e responsabilità in merito alla tempestività dell’intervento , a sospendere l’uso

della pista/sentieri al fine di eliminare ogni ostacolo che possa impedire il normale svolgimento dell’attività

ciclistica o altro tipo di attività senza peraltro garantire la prosecuzione dell’attività stessa.

9. Di impegnarmi ad assumere, o pena di esclusione dall’impianto/sentieri, un comportamento conforme ai principi

di lecita e correttezza sportiva in occasione degli allenamenti e delle prove sportive e a non assumere in nessun

caso comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano mettere in pericolo la propria o

altrui incolumità.

10. Di impegnarsi a prestare la massima attenzione a quanto accade in anche al fine di rilevare la presenza di

eventuali ostacoli onde segnalarli agli altri atleti e alla direzione dell’impianto/sentieri.

11. Che il velocipede condotto dal sottoscritto è perfettamente idoneo all’utilizzo all’interno dell’impianto/sentieri e di

impegnarmi sin d’ora, a verificare l’efficienza e la sicurezza prima dell’accesso agli impianti.

12. Di avere le capacità psicoattitudinali e di essere fisicamente idoneo per partecipare in modo sicuro agli

allenamenti e sostenere le eventuali prove agonistiche su pista.

Pag. 3/413. Di essermi sottoposto a visita medica specialistica a seguito della quale è stata riconosciuta la mia idoneità fisica

allo svolgimento di attività sportiva da meno di anni 1.

14. In caso di incidenti subiti dal sottoscritto nel corso di una gara o allenamento, di impegnarmi a rispettare

l’eventuale decisione dell’organizzatore e/o dei suoi ausiliari di escludere il sottoscritto dalla competizione o

dell’allenamento.

15. Di esonerare l’organizzatore, il gestore e il proprietario nonché il personale dirigente e il personale tecnico (es.

allenatore, ecc.) da ogni responsabilità civile, penale, in merito alla idoneità psicofisica del sottoscritto allo

svolgimento di attività sportiva agonistica e non agonistica all’interno dell’impianto/sentieri, Ecc.

16. Di essere a conoscenza del fatto che l’eventuale pass di entrata nell’impianto/sentieri ha di carattere

assolutamente nominativo e personale e che il medesimo non può essere ceduto, nemmeno temporaneamente a

terzi soggetti.

17. Di essere stato reso edotto che il trattamento dei miei dati personali avverrà solo ed esclusivamente per gli usi

necessari allo svolgimento dell’attività ciclistica nella stagione 2025 all’interno dell’impianto/sentieri , presto

completo ed informato consenso in riferimento alla normativa di cui al D.L.gs. 196/03 (legge 675/96). All’utilizzi da

parte dell’organizzatore , del gestore e del proprietario dell’impianto/sentieri dei miei dati personali: presto, altresì

consenso al mantenimento dei miei dati negli archivi cartacei ed informateci dei sedetti soggetti.

18. Di essere consapevole che si potrà accedere ai corsi nel centro sportivo solo dopo aver consegnato tutti i

documenti, essere convalidati in federazione, aver saldato tutto l’importo richiesto a seconda del tipo di

tesseramento o corsi che si ha aderito.

19. Di avvertire eventualmente anche con della documentazione di patologie mediche e non che potrebbero essere

pericolose per il tesserato stesso e per gli altri tesserati, ed eventualmente istruire i responsabili per il primo

intervento e come comportarsi, la società non risponde e si solleva da qualsiasi responsabilità se non era messa

al corrente della situazione medica in tutte le sue forme e patologie.

Data____/____/_______ firma__________________________________

Pag. 4/4